孔为民教授：2018年新分期下宫颈癌的规范治疗法

均球区域，子宫癌在女病态里面的肾癌和致死率位居第四位。2014年里面国女病态所眼疾恶病态里面，子宫癌肾癌居于第六位，致死率位居第八位。子宫癌某种程度肾癌有下降趋势，但每年仍然有很多取而代之发病症，子宫癌的之外科开刀仍须要受到重视。FIGO（全球性牙医联盟）护理人员管理副主席但会在2018年重取而代之订正了子宫癌的已确定，对子宫癌的之外科开刀导致了比较不小的负面影响。以下是子宫癌FIGO 2018取而代之已确定和各期之外科开刀提议。

一、子宫癌FIGO 2018取而代之已确定

1.取而代之已确定段落

到迄今为止为止，FIGO已确定主要是基于临床检查，而2018年，FIGO护理人员管理副主席但会对此进言道了订正，必需影像学和组织学验证而无须已确定。和以往一样，对子宫癌的已确定有疑问时，考量最高于已确定。FIGO 2018订正的取而代之已确定如表1附注。

2.主要波动

1）炎症的横向诱发，即泌尿系统诱发高度将不便直接参与已确定。肺部脉管很窄受侵也不能发生波动已确定，但不必注明出来，因为确实负面影响之外科开刀计划。

2）阈值都分立归到了相对较晚的已确定。如泌尿系统诱发高度为3mm时，FIGO 2009而无须为IA1期，而FIGO 2018取而代之订正的已确定里面而无须为IA2期。炎症局限在输卵管颈，癌圹第二大径线为4cm时，FIGO 2009而无须为IB1期，而FIGO 2018取而代之订正的已确定里面而无须为IB3期。挤下输卵管，侵犯上2/3，无宫道旁诱发，诱发癌癌圹第二大径线为4cm时，FIGO 2009而无须为IIA1期，而FIGO 2018取而代之订正的已确定里面而无须为IIA2期。

3）IB期癌圹大小取而代之增加了2cm作为边界线。诱发癌泌尿系统诱发高度≥5mm，癌圹第二大径线＜2cm为IB1期；2cm≤诱发癌癌圹第二大径线＜4cm为IB1期；诱发癌癌圹第二大径线≥4cm为IB3期。

4）取而代之增了IIIC期，仅有阴部肺部结转到为IIIC1期，有腹腹鼻音道旁肺部结转到时为IIIC2期。同时增加了r（影像学）和p（生物学）符号来说明将病症分得IIIC期的依据。由此可知如：如果影像学断定阴部肺部结转到，将分得IIIC1r期，而如果组织学乏善可陈为阴部肺部结转到，将分得IIIC1p期。运用于的影像学或生物学方式要简短。

二、子宫癌的之外科开刀

1．以前期子宫癌的之外科开刀（IA1-IB2，IIA1）

1）以前期子宫鳞癌的之外科开刀

①IA1期

须要要保存生育功用时，若无肺部脉管很窄受侵（LVSI），且切缘阴病态（切缘无诱发病态炎症或无HSIL）时，FIGO 2018、NCCN 2019均举荐使用子宫锥体切忍术，忍术后密切随访，同时NCCN标明了锥体切时要堆砌摘除，要求距切缘3mm为阴病态，切缘阳病态时可一并次锥体切或子宫畸形；若LVSI（+），之外科开刀方式同IA2期。

不须要要保存生育功用时，若LVSI（-），FIGO 2018举荐腹鼻音之外均输卵管畸形；NCCN 2019举荐：锥体索菲伊夫卡缘阴病态时有开刀禁忌症者观察，能开刀者也言道腹鼻音之外均输卵管畸形；若锥体索菲伊夫卡缘阳病态，比较好能终于锥体切排除IA2/IB1，组织学为不典型增生时举荐腹鼻音之外均输卵管畸形，组织学为癌时举荐腹鼻音之外均输卵管畸形或次广为均输卵管畸形+阴部肺部结搬运，同时可考量言道前哨肺部结活检（SLN）；若LVSI（+），之外科开刀方式同IA2期。

②IA2期

须要要保存生育功用时，FIGO 2018举荐可以考量以下几种方式：（1）子宫锥体形摘除加腹鼻音镜（或脊柱之外）阴部肺部结搬运忍术；（2）经腹、经阴或腹鼻音镜下根治病态输卵管颈摘除加阴部肺部结搬运忍术；NCCN 2019举荐可以考量：1）言道子宫锥体切忍术+阴部肺部结搬运忍术（可考量继续做SLN），要求堆砌摘除，距切缘3mm为阴病态；切缘阳病态时，终于锥体切或言道子宫畸形；2）广为子宫畸形+阴部肺部结搬运忍术（可考量继续做SLN）。

不须要要保存生育功用时，若LVSI（-），FIGO 2018举荐言道腹鼻音之外均输卵管畸形或输卵管颈畸形+阴部肺部结搬运忍术/SLN；若LVSI（+），FIGO 2018举荐次广为均输卵管畸形或广为均输卵管畸形+阴部肺部结搬运忍术；NCCN 2019举荐可以考量：1）次广为均输卵管畸形+阴部肺部结搬运忍术（可考量继续做SLN）；2）阴部之外紫之外线+后箱恶病态肿瘤。

③IB1期

须要要保存生育功用时，FIGO 2018举荐言道广为子宫畸形+阴部肺部结搬运忍术，当考量言道经广为子宫畸形时，可以首先经腹鼻音镜摘除阴部肺部结，然后忍术里面送至冰冻组织学以获知肺部结阴病态，此后一并经广为子宫畸形；也可以分次开刀：首先腹鼻音镜下摘除阴部肺部结，1周后便进言道经广为输卵管颈畸形；NCCN 2019举荐言道广为子宫畸形+阴部肺部结搬运忍术±腹鼻音道旁肺部结频域（可考量继续做SLN）。

不须要要保存生育功用时，FIGO 2018举荐言道次广为或广为均输卵管畸形+阴部肺部结搬运忍术（实施广为均输卵管畸形时举荐保存阴部大脑，因为言道广为均输卵管畸形时，对自主大脑（如腹下大脑、内脏大脑和阴部大脑丛）的损伤往往但会导致勃起、排便和病态功用损害和忍术后生活总质量的每况愈下）；NCCN 2019举荐言道广为均输卵管畸形+阴部肺部结搬运忍术±腹鼻音道旁肺部结频域（可考量继续做SLN）。

④IB2、IIA1期

从IB2 期开始，不举荐保存生育功用。FIGO 2018举荐几位病征多考量广为均输卵管畸形+阴部肺部结搬运忍术，年老妇女儿童可考量恶病态肿瘤；NCCN 2019举荐阴部之外紫之外线+后箱恶病态肿瘤（A点总剂量率≥85Gy）±年末则有镍（顺镍/奥斯镍/顺镍+5FU）放射治疗。

2）以前期子宫肺癌的之外科开刀

由于子宫原位肺癌位置浅色，且炎症不较强连续病态，而基本检查和手段对于眼疾的诊断率较高于，因此只要病征很难保存生育功用的渴望均建议其摘除输卵管。以前期诱发病态肺癌的这些特点更为特别是在，因而对于IA1期子宫肺癌言道子宫锥体切理应相当慎重，一般建议摘除输卵管。

对于保存生育功用的问题，NCCN 2019指出子宫小蛋白大脑内分泌癌、胃型肺癌和恶病态腺瘤较强高危病态且数据欠缺，不举荐在这些种类里面分析方法保存生育功用的开刀，其他组织学种类的子宫肺癌病征言道保存生育功用开刀指征与子宫鳞癌相同。

既往分析断定以前期子宫肺癌的子宫转到率共约为10%，因此子宫肺癌的病征双侧子宫要常规摘除。近来分析断定几位的以前期子宫肺癌病征子宫转到危险主因还包括：FIGO已确定＞IB、肺部结转到（LNM）、肺部脉管很窄受侵（LVSI）、深部泌尿系统受侵、输卵管体受侵、宫道旁受侵等，因此对较强以上高危主因的病征理应慎重考量言道保存子宫的开刀。

2.以前期子宫癌忍术后的基本功能之外科开刀

以前期子宫癌忍术后负面影响临床表现的高危主因还包括：肺部结转到、宫道旁转到、切缘阳病态。以前期子宫鳞癌忍术后眩晕肺部结转到或宫道旁转到的病征补足阴部之外紫之外线+顺镍定时放放射治疗，眩晕切缘阳病态的病征补足鼻音内恶病态肿瘤±阴部之外紫之外线。

里面危主因还包括（NCCN 2015取而代之增Sedlis标准）：子宫深部泌尿系统受侵、肺部脉管很窄受侵、原发更大（≥2cm），须要补足恶病态肿瘤±定时放射治疗。NCCN 2017驳斥了里面危主因的四主因模型，取而代之增了肺癌或腺鳞癌作为里面危主因，还包括：≥3cm，子宫之外1/3深部泌尿系统受侵，肺部脉管很窄受侵，肺癌或腺鳞癌。分析表明存在上述任何两个主因，补足恶病态肿瘤均有益。此之外还有分析回顾病态量化了1223由此可知IA2-IIA子宫癌病征，其里面病圹距离切缘≤5mm肾癌共约为2%，恶病态肿瘤可特别是在减高于眼疾率（12.5% vs 85.7%），并未恶病态肿瘤病征的眼疾发生在忍术后15个月内。

3．区域内20世纪子宫癌（狭义IB3，IIA2）的之外科开刀

1）IB3、IIA2期子宫鳞癌的之外科开刀

对于IB3、IIA2期的子宫鳞癌病征的之外科开刀，FIGO 2018举荐众所周知阴部之外紫之外线+则有顺镍定时放放射治疗（在欠缺恶病态肿瘤装置的周边地区可取而代之基本功能放射治疗（NACT）后开刀，但NACT但会不良影响忍术后组织学判别，比较好仅可用分析或欠缺恶病态肿瘤装置的周边地区。）；NCCN 2019举荐众所周知阴部之外紫之外线+则有顺镍定时放放射治疗+后箱恶病态肿瘤，也可以考量广为均输卵管畸形+阴部肺部结搬运±腹鼻音道旁肺部结频域或阴部之外紫之外线+则有顺镍定时放放射治疗+后箱恶病态肿瘤+基本功能均输卵管畸形。

2）IB3、IIA2期子宫肺癌的之外科开刀

对于IB3、IIA2期子宫肺癌病征的之外科开刀，基本分析断定反之亦然开刀或定时放放射治疗后基本功能开刀的临床表现确实要强定时放放射治疗，但仍须要进一步分析。

4.区域内20世纪（广义，IIB-IVA）子宫癌的之外科开刀

1）IIB-IVA期子宫鳞癌的之外科开刀

对于IIB-IVA期的子宫鳞癌病征的之外科开刀，FIGO 2018举荐阴部之外紫之外线+顺镍（每周40mg/m2，共5-6个用药）定时放放射治疗+后箱恶病态肿瘤；NCCN 2019举荐影像学风险评估后反之亦然年末放放射治疗或摘除增大肺部结后定时放放射治疗。

2）IIB-IVA期子宫肺癌的之外科开刀

对于IIB-IVA期的子宫肺癌病征的之外科开刀，基本同子宫鳞癌，众所周知定时放放射治疗，多选顺镍周疗。分析证实对于IIB-IVA期的子宫肺癌病征来说，定时放放射治疗较实际上恶病态肿瘤有一定优势，更是是对IIIB期及组织学分级G2、G3的病征，必需减高于5年存活率。此之外也有分析断定实际上恶病态肿瘤的子宫肺癌或腺鳞癌的OS＜年末子宫鳞癌，而有趣的是当使用以顺镍为基础的定时放放射治疗提议之外科开刀时，子宫肺癌/腺鳞癌的（PFS/OS）≈年末子宫鳞癌，说明放射治疗的增敏病态对子宫肺癌/腺鳞癌更强。有针对肺癌恶病态肿瘤的相对不敏感，可以通过减高于放射剂量、运用于三维胃紫之外线和三维鼻音内之外科开刀和后箱恶病态肿瘤来减高于。

5.IVB期子宫癌的之外科开刀

1）IVB期子宫鳞癌的之外科开刀

对于发生腹鼻音道旁肺部结和腓骨上肺部结转到的IVB期子宫鳞癌病征的之外科开刀，FIGO 2018举荐定时放放射治疗，要强实际上放射治疗（近来的证据大力支持共同运用于镍双而不是顺镍单独运用于，尽管有相当大的。顺镍可与紫杉衍生物、代数替康、5-氟尿嘧啶、吉西他滨或沈阳瑞滨共同运用于）；NCCN 2019举荐多病圹或不可摘除时使用放射治疗或者大力支持之外科开刀，病圹可摘除时1）考量病圹畸形+忍术里面恶病态肿瘤；2）定时放放射治疗；3）放射治疗。

2）IVB期子宫肺癌的之外科开刀

IVB期子宫肺癌的之外科开刀的之外科开刀并不一定与鳞癌相同，以均身放射治疗和独断病态恶病态肿瘤为主。有分析表明紫衫衍生物+奥斯镍的TC提议反之亦然率大于40%，也有分析举荐吉西他滨+顺镍提议，他们普遍认为此提议反之亦然率亦极高于。

6.眼疾病态子宫癌的之外科开刀

对于里面心病态眼疾的子宫癌病征的之外科开刀，FIGO 2018举荐言道阴部廓清忍术或恶病态肿瘤；对于周围病态眼疾的病征予以放射治疗和对症大力支持之外科开刀；NCCN 2019举荐对于区域内眼疾，并未放弃过恶病态肿瘤或眼疾位于恶病态肿瘤区域之外的病征，考量开刀摘除+个体化之外紫之外线±放射治疗±后箱恶病态肿瘤；对于无论如何放弃过恶病态肿瘤的病征，里面心病态眼疾时言道阴部廓清忍术±忍术里面恶病态肿瘤（IORT），认真地考量病圹＜2cm的病征言道广为输卵管摘除或后箱恶病态肿瘤；非里面心病态眼疾时可考量个体化之外紫之外线±放射治疗或病圹摘除±IORT，或实际上放射治疗。

三、腹鼻音镜/机械基本功能子宫癌根治忍术的争论不休

一项纳入了17项临床飞言道测试的Meta量化结果表明，在之外科开刀以前期子宫癌病征的忍术里面失血量、开刀时间、忍术里面及忍术后肝硬化方面，机械基本功能根治病态输卵管畸形要强腹鼻音镜和角化，机械可作为一种安均、反之亦然的之外科开刀子宫癌的方式。也有分析普遍认为腹鼻音镜开刀可反之亦然减高于忍术里面出血量，促进忍术后恢复，缩短开刀时间，忍术后肝硬化出现权重高于。而近期在取而代之英格兰周报上公开发表的一项以前期子宫癌眼疾腹鼻音镜/机械基本功能根治病态输卵管畸形与角化根治病态输卵管畸形的三期随机飞言道测试结果表明，腹鼻音镜根治病态输卵管畸形的眼疾率极高于，某种程度存活率极差。取而代之版NCCN指南因此驳斥有必要将不同开刀方式的风险和益处明确告知病征，让病征直接参与忍术式的考量。愿景仍然须要要多里面心合作进言道随机病态临床相异飞言道测试得到的大数据验证腹鼻音镜、机械基本功能和角化子宫癌根治忍术的。

四、防病毒免疫之外科开刀

HPV防治措施疫苗接种（锌，苯甲基，九价）现已在里面国内地上市，至少可防治70%的子宫癌，之外科开刀病态疫苗接种也已进入III期临床飞言道测试。

贝伐防病毒，一种防血管转化成用药，共同放射治疗对眼疾和转到的子宫癌的存活率有特别是在提升，奥斯镍、糖类和贝伐防病毒共同分析方法是迄今为止分析方法较少的一种之外科开刀提议，但高血压的肾癌也相理应增加，对于之外科开刀后病情始终的发展的病征，贝伐防病毒的共同之外科开刀并很难提升病征的总存活时间。而且对于高于风险病征（较强非裔澳大利亚人、体能精神状态＞0，扩散至阴部、放弃过恶病态肿瘤增敏的放射治疗、紧接著诊断到眼疾小于1 年，这些高危主因里面0-1个）共同提议很难得到显着的临床受益。其他防血管转化成用药西地尼布、舒尼替尼、帕唑普尔、拉帕替尼很难提升病征存活时间，且高血压肾癌高。

NCCN2019指南也举荐帕姆防病毒可可用PD-L1阳病态或MSI-H/dMMR眼疾转到子宫癌病征的二线之外科开刀，为这些病征的之外科开刀造成了取而代之希望。

替西罗莫司，一种雷帕防病毒靶蛋白（mTOR）抑制剂，6个月的传染病无的发展肾癌共约28%。而且很难大于三级的高血压发生。但病症数较少，仍须要进一步分析。

酪氨酸激酶酶抑制剂如尼妥珠防病毒、吉非替尼、厄洛替尼，共同放射治疗之外科开刀可作为一项安均且反之亦然的之外科开刀20世纪子宫癌的提议，而西妥昔防病毒共同顺镍为主的定时放放射治疗的病征并很难得到比放弃传统放放射治疗病征更长的传染病无的发展期。

特利帕林（一种多聚（ADP-核糖）聚合酶（PARP）抑制剂），WEE1 蛋白抑制剂共同代数替康和顺镍之外科开刀20世纪子宫癌的临床飞言道测试将要进言道里面其它防病毒用药还在临床飞言道测试里面。

五、小结

子宫癌的之外科开刀还是要从防治开始，针头HPV疫苗接种，定期进言道子宫癌的筛查（还包括TCT、HPV），继续实在以前防治，以前诊断，以前之外科开刀。以前期子宫癌治愈率极高于，但20世纪及眼疾病态子宫癌的临床表现仍不尽如人意，防病毒免疫之外科开刀为我们提供了一个取而代之的长处，仍须要要愿景继续帮助为病征造成更多的福音。

参考文献

1.Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin. 2018 No68(6):394-424.

2.陈万青,李贺,兄可欣, 等.2014年里面国恶病态发病和致死量化[J].里面华周报,2018,40(1):5-13.

3.Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, et al. Cancer of the cervix uteri[J].Int J Gynaecol Obstet. 2018 Oct;143 Suppl 2:22-36.

4.NCCN Guidelines Version 1.2019 Cervical Cancer.

5. Ryu SY, Kim MH, Nam BH, Lee TS, Song ES, Park CY, Kim JW, Kim YB, Ryu HS, Park SY, Kim KT, Cho CH, Lee C, Kim SM, Kim BG, Bae DS, Kim YT, Nam JH.Intermediate-risk grouping of cervical cancer patients treated with radical hysterectomy: a Korean Gynecologic Oncology Group study. Br J Cancer. 2014 Jan 21;110(2):278-85.

6.Beitler JJ. Re: Estape et al.: Close vaginal margins as a prognostic factorafter radical hysterectomy. Gynecol Oncol.

7. NCCN Clinical Practice Guidelines in cervical Cancer (2019Version ).

8.宋丹,孔自为,张同庆, 等.118由此可知ⅡB～ⅣA期子宫肺癌实际上恶病态肿瘤与定时放放射治疗存活情况及其临床表现主因量化[J].可取牙医周报,2016,32(12):922-926.

9.Rose PG,Ja JJ,Whitney CW,et al.Locally advanced adenocarcinoma and adenosquamous carcinomas of the cervix compared to squamous cell carcinomas of the cervix in gynecologic oncology group trials of cisplatin-based chemoradiation.Gynecol Oncol.2014 No135(2):208-12.

10.Monk BJ, Sill MW, McMeekin DS, et al. Phase III trial of four cisplatin-containing doublet combinations in stage IVB, recurrent, or persistent cervical carcinoma: A Gynecologic Oncology Group study.J Clin Oncol. 2009;27:4649–4655.

11.Kitagawa R, Katsumata N, Ando M, Shimizu C, Fujiwara Y, Yoshikawa H, Satoh T,Nakanishi T, Ushijima K, Kamura T. A multi-institutional phase II trial of paclitaxel and carboplatin in the treatment of advanced or recurrent cervical cancer. Gynecol Oncol. 2012 May;125(2):307-11.

12.Lorvidhaya V, Kamnerdsupaphon P, Chitapanarux I, Sukthomya V, Tonusin A.Cisplatin and gemcitabine in patients with metastatic cervical cancer. Gan To Kagaku Ryoho. 2004 Jul;31(7):1057-62.

13. Kumar L, Harish P, Malik PS, Khurana S. Chemotherapy and targeted therapy inthe management of cervical cancer. Curr Probl Cancer. 2018 Mar -Apr;42(2):120-128.[ ] Tewari KS，Sill MW，Monk BJ，et al. Prospective validation of pooled prognostic factors in women with advanced cervical cancer treated with chemotherapy with/without Bevacizumab：NRG Oncology/GOG Study ［J］.Clin Cancer Res，2015，21(24)：5480-5487.

14. 张谷裕,朱逸慜,张震宇,等.区域内20世纪子宫癌防病毒之外科开刀的现状和愿景[J].里面国可取护理人员与公立医院周报,2018,34(11):1216-1220.

15.Tinker AV,Ellard S,Welch S,et al. Phase II study of temsirolimus (CCI-779) in women with recurrent, unresectable, locally advanced or metastatic carcinoma of the cervix. A trial of the NCIC Clinical Trials Group (NCIC CTG IND 199). Gynecol Oncol. 2013 Aug;130(2):269-74.

16.Marquina G, Manzano A, Casado A. Targeted Agents in Cervical Cancer: BeyondBevacizumab. Curr Oncol Rep. 2018 Apr 2;20(5):40.

孔自为，男，51岁，学指导教授，主任医师，首都医科大学教授，指导教授生他的学生。现为首都医科大学另设北京妇产医院妇瘤科副主任，兼任里面国妇幼保健协但会妇瘤专业人士管理副主席但会副主任副主席，里面华医学周报通讯副所长、里面华牙医周报等周报副所长，里面国防癌协但会护理人员专业人士管理副主席但会常委，里面华医学但会分但会护理人员组副主席，均国后箱之外科开刀协作组副主席，北京医学但会护理人员分但会副主席及北京市防癌协但会理事等职。主要从事子宫癌、输卵管内膜癌等护理人员恶病态的临床诊疗和科研工作，负起发达国家自然科学资金、北京市科委前沿试探性等基础理论。